這還算是網路時代的醫療體系嗎?

【聯合報/社論】 2011.08.30 02:22 am
 
 
對台大醫院而言,這是椎心的一天,也是可恥的一天。這天,台大醫院成功進行了五個器官移植手
術(心臟交成大),卻因致命的程序疏失,反使患者必須承受愛滋病感染之苦。徒有醫術不足以救
人,這是血淋淋的案例。

這件悲劇,始自救人心切,令人不忍苛責。但台灣龍頭醫院發生這麼不可原諒的錯誤,導致患者和
醫護人員共數十人暴露在愛滋感染風險中,卻讓人不能不為其內部管理和協調的鬆散感到驚心。如
此可怕的程序漏洞,言之委實痛心;衛生署若不能設法督促各醫院認真補強、落實,病患的權益如
何確保?

檢視這次事件,是一連串的環節鬆脫所造成。首先,愛滋男子的父母基於救人的善心,主動表示願
意捐出器官,雖知其子是同志,卻不知已感染愛滋。其次,愛滋男子其實是地方醫院登錄在案的患
者,但器官捐贈中心礙於法規無法與之連線,錯失關鍵線索。第三,台大醫院檢驗室在手術前已驗
出有愛滋帶原,但與協調師在電話聯繫時卻溝通失誤,訊息未能準確傳送到手術檯。第四,移植團
隊本應在術前閱讀書面篩檢報告,但醫師僅聽取了錯誤的口頭報告即動刀,術後閱讀書面報告才知
出錯。

亦即,上述諸關卡,只要有任何一個環節發生作用,讓訊息更準確地回傳到手術檯上,這場悲劇即
可以避免。孰料,大家都一心想著要救人,一心想著要搶時間,結果在最想不到的地方誤觸機關,
救命不成反而害命。台大醫院賠上了聲譽,就專業責任而言,實難辭其咎。

台大醫院擁有優秀的醫師,享有豐富的醫療資源,累積了傲人的醫療成果,但長期來似也養成了台
大人的「驕傲文化」。觀察此次事件的前因後果,外界不難看到這種傲慢心態在作祟。例如,台大
醫院公開承認錯誤,然把主要責任推給檢驗和「約聘」協調師的程序疏失,對專任醫師未詳閱書面
報告的責任卻輕輕帶過;可見,院方「重醫術、輕溝通」的偏失心態極為嚴重。此外,對於當天作
業過程及事後的補救措施,台大醫院也都諱莫如深,不願交代;與同日執行器官移植的成大醫院表
現的坦誠相較,不僅太不透明,老大心態也表露無遺。若連闖出這樣的大禍都不能虛心以對,又如
何談改進?

目前看來,台大醫院擔心的是民刑事責任、行政處分和巨額賠償;但別忘了,做好相關患者及醫護
人員的感染追蹤及治療,更是收拾這件危機的重要工作。包括成大主刀醫師因台大的資訊錯誤,當
天執行器官移植時曾半身浸在愛滋血水中,而有高感染風險,這也是台大醫院必須擔負的道德責任。
但奇怪的是,只執行一項移植手術的成大醫院將卅人相關醫護列管;而執行了四例移植手術的台大
醫院,卻宣稱僅有十餘人必須追蹤。這是台大低估災情,或是意圖遮掩真相,其有無面對現實的正
確態度,都讓人感到難以理解。

在這種情況下,衛生署對這起離譜的醫療災難必須進行嚴格的調查,不僅要還原整個疏失過程,更
要釐清行政協調及醫療專業雙方的責任,不容因台大自恃醫術權威而輕縱其程序錯漏。與此同時,
衛生署也必須檢討自身的問題,例如,疾管局既容許「捐血中心」透過連線查核愛滋紀錄,基於同
一保護原則,對「器官移植登錄中心」卻以「隱私保護」為由不准連線比對,這分明是難以言之成
理的邏輯。至於術前愛滋及肝炎等篩檢重要資訊,照理說手術作業團隊全線皆應同步在網路上收閱,
如今居然會誤於聽錯電話,實在離譜。在雲端網路時代,卻竟然在台灣的醫療系統中,出現此種溝
通失誤的悲劇,真是匪夷所思!

成功的醫療文化,絕不只是建立在高明醫術之上,還要有更深摯的關懷、更細膩的管理及更準確純
熟的溝通協調。台大醫院這次「救人反而誤人」的事件,絕不能以「烏龍」視之,而是一個「技術
主義」至上的草率醫療文化的產物;面對無可迴避的責任,台大人必須放下傲慢,謙卑面對,別無
他途。
 


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