The Chosen

 

（圖片來源：http://tinyurl.com/ounqwzf）

文／錢建文（彰化兒科醫師、醫勞盟常務理事）

台灣醫療體系百孔千瘡，偏遠地區醫療搖搖欲墜，其根本原因到底是甚麼？政府正在積極
推動的解決方案，包括國際醫療專區和DRG給付制度，究竟是毒藥還是解藥？醫療崩壞真
正的解藥到底是甚麼？要回答這些問題，都要先從回顧台灣醫療制度的歷史來看起。


台灣健保制度由許多公衛學者設計之初，就很明白的告訴我們，為了減輕政府的財政負擔，
我們的全民健保為一種社會保險制度，而不是社會福利制度。因此健保局必須自負盈虧，
控制支出，入不敷出時就增加保費。但是從事後的歷史證實，由於近年來台灣整體政治社
會情勢演變，造成貧富不均的問題不斷擴大；在這樣的社會情境之中，要調漲依照類似現
有不公平的稅賦制度的方式所徵收的「健保稅」，必然被已經受壓迫的受薪階級所極力反
對，兩次合理反映健保保費的交換條件，就是衛生單位最高政務官的烏紗帽。

然而在另一方面，包括政府官員與民意代表的政治人物，卻時常為了自己的政治利益，把
健保當成社會福利看待，不斷灌輸人民健保可以吃到飽的錯誤觀念；一旦有昂貴的新檢查
或新治療，都盡速地納入健保給付範圍；而原本應由政府負擔的公共衛生與福利項目，也
不斷轉嫁改由健保支出，讓健保承擔政府在許多不當建設之中亂花錢之後所造成的財政拮
据的後果。而某些人民團體，也把吃到飽當成是理所當然的權利，甚至把醫療當成是一般
的消費行為對待；但當講到應盡的義務時，卻又百般阻撓。

監察委員黃煌雄先生花了很多的時間與資源做了一個我國全民健保總體檢報告，他得到了
一個非常重要的結論，就是台灣的健保制度「需求面很社會化，供給面卻很市場化」；
「是社會福利，也是社會保險」，「既不是社會福利，也不是社會保險」，他很有智慧的
形容這種情況是「有台灣特色的健保制度」。

但是我認為這種「拼裝車」式的制度，正是台灣醫療問題最大的歷史根源。這種制度搭配
十多年來奉行新自由主義並且將其發揮的淋漓盡致的「小政府」，正好成為政府規避應有
責任的藉口。


 

因此我們可以看到醫療支出中由政府公支出的比例越來越低，偏遠地區的公立醫院也不斷
撤守，公衛預算也逐漸輕忽。政府面對人民說健保是社會福利所以理應吃到飽，面對醫療
體系時卻說健保是社會保險要自負盈虧，因此要有總額預算制度。政府一方面享受分配資
源的權力，在另一方面卻不盡在「公醫制度」中政府所應負的義務。不斷放任「供給面很
市場化」的結果，就是市場中只剩下有能力可以降低成本的財團大型醫院才能生存下去，
地區醫療不斷萎縮，中小型醫院不是倒閉就是被併購，因而健康不平等的問題就更為惡化。
地區醫療瓦解之後，無論輕重疾病都湧進大型醫院，造成急診體系瀕臨崩解。

這種拼裝車式的政策，就是台灣醫療問題最關鍵性的歷史根源。這就像核四反應爐與系統
控制是兩套供應商提供，也像總統制與內閣制的權責不分；四不像的制度，真的好可怕。

第二個歷史根源，就是十多年前為了選舉的政治考量，為了因應在野黨力推的健康政策，
在還沒準備好的時候，全民健保就倉促上路。因此健保的給付標準，就沿用了過去問題百
出的公勞保標準，十多年來，改變有限；造成了許多同工不同酬，或不同工卻同酬的亂象。
給付標準到底有多不合理？我們來看統治者常喜歡拿來互相比較的南韓，他們給付早產兒
的醫療照顧是多少？而我們是多少？

台灣人去了國外，才發現台灣的醫療有多便宜，但是自己曾盡了應有的義務嗎？還是已經
養成醫療費用就是應該由別人出錢的習性，就算是由外國人出錢也可以？政府有盡責嗎？
其實都沒有，政客與人民聯合起來把負擔轉嫁給醫療勞動者，讓醫療供給市場化，去自由
競爭。這種「先求有，再求好」的一貫錯誤心態，就是第二個歷史根源。而事實證明，先
有了之後，就很難再好了；而且會造成極大的傷害，就像今年度的高中免試升學一樣。


 


第三個歷史根源，就是台灣政治人物的一貫執政準則：往阻力最小的方向去做事，而不是
為了國家社會的永續與大多數人民的幸福去做事；因此時常推出許多沒有用的「花瓶政策」，
卻不願意處理問題的根源，因為後者會遇到各種既得利益者的反抗。例如在健保規畫之初，
本想建立轉診制度，卻遇到已經習慣於耗用醫學中心醫療資源的民眾反對而作罷，造成到
現在都還沒有依法實施健保法規定的轉診制度。

再以喧騰一時的DRG給付制度來看，為什麼這個制度在國外很好，在台灣卻可能成為壓垮
駱駝的最後一根稻草？因為在先進國家權利義務關係分明，沒有健保拼裝車的問題；也有
合理的給付與配套措施，保險不給付時就由私人保險或自費支出；更沒有抗拒做根本問題
改革的官員，當政策被質疑時，不去想如何減少制度的負面缺點，卻只會汙衊地說「醫師
愛錢」。其實大多數醫師愛的是病人的命，健保官僚才是「愛省錢」。

國際醫療自由經濟區到底是台灣醫療崩壞的解藥還是毒藥？醫療到底應不應該商品化？自
經區是否違背醫者初衷，因此是不符合「醫德」的；還是自由化是醫療勞動者的解放希望？
我認為在沒有解決歷史根源的問題之前，醫療自經區就是台灣的毒藥。只要健保拼裝車制
度還在，政府繼續規避自己的責任，一方面以不當總額與DRG制度剝奪醫療機構依照健
保合約替人民進行醫療時所應得的勞動收入，另一方面放任醫療機構供給市場化的同時，
卻又阻礙自由經濟體系下最重要的勞動條件保障，醫療自經區就是毒藥，既是醫療勞動者
的毒藥，也是全體國民的毒藥；錯誤的政策將造成基層醫療勞動者被壓榨的更嚴重，而最
終造成醫療崩壞的苦果，也將由全民與我們的後代來共同承擔。

所以醫療崩壞的解方不是自經區，而應該是：第一、加強政府責任，增加公支出佔國民健
康支出比重，並且停止以總額預算等不當方式剝削醫療血汗勞工所得；第二、合理人民責
任，實施轉診制度，保費入不敷出時若不合理反應成本，就要減少給付範圍，保大不保小；
第三、保障勞動條件，合法地將醫師納入勞基法保障，並且立法規範護病比下限；違反的
醫院，就嚴格禁止經營者另外經營國際醫療業務。如此來解決台灣醫療問題的歷史根源之
後，自經區不自經區，就不再是那麼重要的問題了。

來源：http://www.appledaily.com.tw/realtimenews/article/new/20140801/443649/